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大病医疗保险报销的范围及医保政策解答

2019-07-10 15:43:11 分类:保险知识    

年度内累计发生的、超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)是大病医疗保险的报销范围,大病医疗保险是一项很重要的"民心工程",各地政府在现有能力的前提下,均努力实现大病医疗保险报销范围扩大,无论从报销金额还是从可保障人群方面,都会有所体现。成都便于2010年4月起实施新的大病医疗互助补充保险,自然年度内,累计最高报销额40万元。

4月1日起实施的大病医疗互助补充保险,将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入覆盖范围,一个自然年度内,累计最高报销额40万元。

成都市医保局副局长徐洪高29日在新闻发布会上表示,在成都市参加了基本医疗保险的城镇职工、城乡居民,和未在成都参加基本医疗保险但参加了《成都市住院补充医疗保险办法三》且连续不断缴费的人员,都属于大病医疗互助补充保险的参保范围。

专家介绍,大病医疗保险的参保人员基本医疗保险报销范围内的个人负担部分,大病医疗互助补充保险将报销75%;参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额,且符合基本医疗保险报销范围内的个人负担部分,大病医疗互助补充保险将报销75%;一个自然年度内,累计最高报销额40万元。

的确,大病医疗互助补充保险实施后,有助于解决城镇职工和城乡居民基本医疗保险报销后,部分参保人员个人负担仍然较重的问题。

1、大病医疗保险报销范围,大病医保项目买保险的钱从哪里来,是否需要家庭支付?

答:不需要家庭支付。购买保险的资金有三个来源:第一,基金会向社会募集善款;第二,企业定向捐助;第三,政府购买社会组织和商业保险公司的专业服务。

2、大病医疗保险报销范围?大病医保的覆盖病种有哪些?

答:大病医保不以病种作为赔偿条件,而是以家庭实际支付医疗费的多少作为标准,社保或新农合报销后,家庭支付目录医疗费达到5000元,大病医保就会介入报销。

3、大病医疗保险报销范围大病医保承保的条件有哪些,是否需要申请?

答:中国乡村儿童大病医保公益基金刚刚启动,目前只在湖北鹤峰试点,承保日期为2012年7月1日,具体条件为:

(1)1996年1月1日-2006年1月1日出生(不限户籍)

(2)拥有社保或新农合。

大病医保仅接受与当地政府(县政府以上)对接,对一个地区所有符合条件儿童的整体承包,不接受家长单独申请。

4、投保大病患儿的异地治疗能否得到赔付?

答:政府为了控制风险和便于管理,鼓励民众在当地治疗,社保或新农合在当地乡卫生院与县专科医院能够报销85%,在县中心医院能够报销65%-75%。不过一个乡村儿童患重病,往往需要到省级或者国家级专科医院治疗,但尴尬的是,社会保险的报销比率会降为0-45%,而大病医保不受地域限制,仍在家庭自付费用超过5000元时负担报销职责。大病保险报销10万元(含10万元),报销比例为90%,超过10万元至20万元期间按100%报销,大病保险报销上线20万元。异地赔付也只限定二级以上医院。

据了解,当前,我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。国家发改委昨日表示,开展大病保险,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担。

经测算,各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入,可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时,很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%。

这里的合规医疗费用不局限于基本大病医疗保险报销范围内,但为避免浪费和过度负担,不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

商业机构承办大病保险

按照文件规定,大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余,而且交给商业保险机构来管理,采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构,必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时,要合理控制商业保险机构盈利率,并提供"一站式"即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

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